Fiche d’inscription, acceptation des risques et décharge
Ce document concerne la participation aux cours et activités de ________________ organisés par ________________, ________________, ________________. Merci de le lire attentivement avant de signer.
Informations du pratiquant
Contact d’urgence
Acceptation des risques
Je comprends que la pratique de ________________ est une activité de contact comprenant effort physique, frappes, projections, amenées au sol, clés articulaires, étranglements et combats. Malgré l’encadrement et les mesures de sécurité, des blessures peuvent survenir : contusions, entorses, fractures, commotions et, rarement, blessures graves. Je participe volontairement et j’accepte ces risques inhérents.
Déclaration de santé
Je certifie être en bonne santé et ne connaître aucune contre-indication à la pratique. J’informerai l’enseignant de toute blessure, maladie, grossesse ou affection pouvant affecter ma sécurité ou celle des autres, et j’arrêterai l’entraînement en cas de malaise.
Règlement et comportement
Je respecterai les consignes des enseignants et le règlement de ________________, je m’entraînerai avec contrôle et respect de mes partenaires, je veillerai à mon hygiène (tenue propre, ongles courts, sans bijoux) et je ne m’entraînerai pas sous l’effet de l’alcool ou de drogues. Le club peut refuser ou interrompre la participation en cas de comportement dangereux.
Décharge de responsabilité
Dans toute la mesure permise par le droit applicable en ________________, je dégage ________________, ses dirigeants, enseignants, salariés et bénévoles de toute responsabilité pour les blessures, pertes ou dommages liés à ma participation, sauf faute lourde ou intentionnelle de leur part, ou lorsque la loi ne permet pas une telle exclusion. Rien dans ce document ne limite des droits auxquels la loi ne permet pas de renoncer.
Premiers soins et soins médicaux
En cas de blessure, j’autorise les premiers soins par l’encadrement du club et l’appel des services de secours. Les frais médicaux restent à ma charge sauf prise en charge par une assurance.
Photos et vidéos (facultatif)
________________ peut prendre des photos et vidéos pendant les cours et événements pour son site et ses réseaux sociaux. Ce choix n’a aucun effet sur l’adhésion et peut être modifié à tout moment.
☐ J’accepte d’apparaître sur les photos et vidéos du club.
☐ Je refuse.
Protection des données
________________ traite les données de ce formulaire pour gérer l’adhésion, la sécurité et la communication, sur la base du contrat d’adhésion et, pour les informations de santé et les photos, de votre consentement. Les données sont conservées le temps nécessaire et ne sont jamais vendues. Vous pouvez demander l’accès, la rectification ou la suppression à tout moment auprès du club.
Signature
Autorisation du parent ou représentant légal
Je suis le parent ou le représentant légal du pratiquant mineur nommé ci-dessus. J’ai lu ce document, j’autorise sa participation et j’en accepte les conditions en son nom.
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